Wielu z nas zadaje sobie pytanie: czy należy bać się kontroli KIF? Po opublikowaniu informacji na temat kontroli na forach zrobiła się dziwna atmosfera. Jedni uważają, że to bardzo dobra inicjatywa, inni się boją, kolejni nie rozumieją sensu a jeszcze inni grożą, że wypiszą się z KIFu.

 

Czy obawy przed kontrolą są uzasadnione?

 

Jak zawsze, to zależy. Głównie od tego, jak się prowadzi gabinet i związaną z nim dokumentację. W zasadzie to może być jedynie kontrowersyjne podczas kontroli gabinetu. Jeżeli nasz gabinet nie spełnia podstawowych warunków wymaganych przez ustawę oraz wymogów sanepidu, to naturalnie należy spodziewać się konsekwencji.

To co jednak powinno być spełnione i dobrze przygotowane, to dokumentacja medyczna, bo w niej najłatwiej zaleźć słabe punkty prowadzenia gabinetu fizjoterapeutycznego. W tym artykule przedstawimy ogólne zalecenia Krajowej Izby Fizjoterapeutycznej.
W kolejnych materiałach opiszemy, jak dobrze wypełnić całą kartę w naszym programie. Przy okazji zachęcamy do założenia na okres testowy swojego konta. Zajmuje to 30 sekund. Adres strony www.zarejestrowani.pl

 

Jak powinno przebiegać prowadzenie i  przetrzymywanie dokumentacji medycznej?

 

  • Z tematów kardynalnych. Przede wszystkim grunt, żeby była. Nie ma na ten moment idealnych wskazań jak powinna ona wyglądać. Zaleca się jedynie, aby była to forma elektroniczna, w przygotowaniu do EDMu.
  • Zdecydowanie warto dać każdemu pacjentowi do podpisania zgodę RODO oraz zgodę na zabieg. Jeśli wykonujemy takie zabiegi jak igłoterapia czy terapia pijawką to powinna być pod te zabiegi osobna zgoda.
  • Bardzo mądrze jest wydrukować kartę pierwszego spotkania i spiąć ją zarówno ze zgodą RODO oraz zgodą na zabieg i schować w segregatorze. Następnie dobrze jest komplet dokumentów schować w szafie zamykanej na klucz. Czy to wystarczy? Jeśli chodzi o RODO to najmądrzejszym rozwiązaniem ze wszystkich jest wynajęcie kancelarii prawnej, aby przygotowała specyficzną dokumentację oraz procedurę odbierania zgody RODO i jej przetrzymywania. Wszystko bowiem zależy od sposobu funkcjonowania danego gabinetu. Koszt takiej usługi jest różny, ale waha się od 1ooo zł do 10 000 zł w zależności od ilości pracowników i ilości przyjmowanych pacjentów.

 

Czy ważny jest sposób prowadzenia dokumentacji?

 

Przede wszystkim dokumentację uzupełniamy niezwłocznie po przeprowadzeniu świadczenia. Nie piszemy na kartce, a później nie wprowadzamy tego w komputer. Najlepiej od początku budować sobie nawyk.

 

Informacje jakie karta pacjenta powinna zawierać na temat fizjoterapeuty

 

Każdy wpis powinien być opatrzony informacjami na temat osoby udzielającej świadczenia. Są to:

  • Imię i nazwisko
  • Tytuł zawodowy
  • Uzyskane specjalizacje  (jeśli posiada)
  • Numer pozwolenia na wykonywanie zawodu; dobrze jest również umieścić nazwę gabinetu lub przychodni, w której udziela się świadczenia.
  • Dobrze jeśli system automatycznie zostawia również numer IP na karcie pacjenta.
    WAŻNE: wpis dokonany w dokumentacji nie może zostać z niej usunięty, a wszelkie zmiany powinny być opatrzone podpisem fizjoterapeuty. Powinien się tam również znaleźć powód zmiany oraz data jej wykonania. W przypadku dokumentacji prowadzonej w wersji elektronicznej powinien być prowadzony rejestr zmian, a każda edycja opatrzona powodem zmiany.

 

Informacje jakie karta pacjenta powinna zawierać na temat pacjenta

 

Karta pacjenta zawierać przynajmniej takie dane pacjenta jak:

  • Imię lub imiona oraz nazwisko
  • Data urodzenia
  • Płeć
  • Adres miejsca zamieszkania
  • PESEL, a w przypadku noworodka, któremu nie nadano peselu pesel matki.
  • W przypadku osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej nazwisko, imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

 

A jakie dane powinny być zawarte w opisie stanu zdrowia pacjenta?

 

Przebieg wizyty a tym samym chronologia prowadzenia wizyty powinna przebiegać następująco:

  • Wywiad
  • Testy funkcjonalne
  • Terapia, którą KIF na szkoleniach zaleca podzielić na terapię indywidualną oraz trening medyczny
  • Re-Testy po zakończonej terapii
  • Zadanie dla pacjenta
  • Uwagi do fizjoterapii
  • Dokumentacja dodatkowa nie stanowiąca dokumentacji medycznej. Dobrze jest zatem dokładnie w ten sposób prowadzić dokumentację medyczną, aby spełniać te zalecenia, które zostały na Nas narzucone. Dość kluczowym jest również sposób prowadzenia wywiadu. A ten winien wyglądać następująco: Kobieta, 43l. po zabiegu rekonstrukcji ACL w prawym stawie kolanowym. Uraz powstał w wyniku upadku podczas jazdy na nartach. Zabieg operacyjny został wykonany 2 lata temu. Obecnie mieszka z mężem, który wspomaga pacjentkę w codziennych obowiązkach, gdyż ból i ograniczenie ruchomości utrudnia normalne funkcjonowanie. Pacjentka jest samodzielna. Na co dzień pracuje w biurze. Największym ograniczeniem dla pacjentki jest kucanie oraz długie przebywanie w pozycji stojącej. W chwili obecnej nie uczestniczy w żadnej fizjoterapii oraz nie wykonuje żadnych ćwiczeń samodzielnie. Sytuacja ta działa na pacjentkę demobilizująco. Pacjentka nie narzeka na brak wsparcia rodziny.

 

W wywiadzie należy zatem określić:

 

  • Podstawowe dane osobowe w tym wiek i płeć
  • Schorzenie
  • Aktywności i uczestniczenie
  • Miejsce objęte chorobą
  • Funkcję ciała
  • Czynniki kontekstowe/środowiskowe i osobowe

 

Co oznacza w terapii prowadzenie Treningu Medycznego?

 

Mogą to być ćwiczenia samodzielne wykonywane po ukończonej terapii indywidualnej ale również ćwiczenia grupowe prowadzone wg metodyki specjalistycznych programów profilaktyki.

Problem pojawia się w momencie kiedy chcemy opisać sposób prowadzenia treningu medycznego. Na ten moment wiemy tylko tyle, że dokumentacja powinna zawierać takie informacje jak:

  • Metodykę treningu
  • Opis ćwiczeń wykonywanych przez pacjenta
  • Pozycję w jakich pacjent wykonuje ćwiczenia
  • Ilość serii i powtórzeń jakie wykonuje pacjent
  • Czas i obciążenie

No cóż, wydaje się to bardzo kłopotliwe. Na ten moment nie wyobrażamy sobie sposobu, w jaki mielibyśmy na przykład zapisać Metodykę Treningu. Będziemy szukać informacji na ten temat.
Pojawia nam się w głowie również pytanie co z pacjentami, którzy nie czują treningu medycznego, albo uważają to za zło konieczne. Co w sytuacji jeśli terapeuta woli odesłać pacjenta na trening medyczny niż sam podejmować się tego typu terapii? Czy terapia bez treningu medycznego będzie zgodna z prawem?
Dowiemy się.

 

Czas i przechowywania kart pacjentów

 

Temat w zasadzie nie dotyczy tych osób, które podjęły współpracę z nami www.fizjorejestracja.pl ponieważ to na naszej głowie jest zabezpieczenie danych przez okres, którego wymaga ustawa. Niemniej jednak w przypadku dorosłych czas przechowywania kart pacjenta to pełnych 20 lat. W przypadku zdjęć RTG jest to 10 lat.