Jak poprawnie uzupełnić kartę pacjenta?

W tym artykule pokażemy Ci krok po kroku jak poprawnie uzupełnić kartę pacjenta. To rzecz bardzo istotna w kontekście doboru właściwej terapii.

Podstawowe Dane

Imię, nazwisko, numer telefonu, adres, pesel, data urodzenia (w przypadku nowych pesel), płeć oraz wykonywany zawód powinno się uzupełnić. Zdajemy sobie sprawę, że jest to czasochłonne, ale ominięcie peselu może mieć swoje konsekwencje, np wtedy, gdy trafi Nam się w perspektywie czasu dwóch tak samo nazywających się pacjentów. Adres i numer telefonu przyda się natomiast wtedy, gdy będziemy chcieli się skontaktować z Naszym pacjentem. Zapytanie o wykonywany zawód może Nas natomiast naprowadzić na ewentualnie przeciążany obszar ciała.

Uwagi

To pole jest dla Ciebie. Możesz tu wpisać swoje subiektywne, prywatne odczucia. To pole nie będzie zawarte w żadnym wydruku.

Przykładowy Wywiad

Kobieta, lat 54 po zabiegu artroskopii stawu kolanowego. Podczas operacji wykonano rekonstrukcję ACL, w którym wykorzystano przeszczep ze ścięgna mięśnia półścięgnistego. Ponadto u pacjentki lekarz prowadzących opisuje chondromalację rzepki 3 stopnia.  Zabieg został wykonany rok temu. Po operacji zakres zgięcia wynosi 90 stopni. Wyprost jest całkowity.

Pacjentka aktualnie nie jest czynna zawodowo ze względu na fakt, iż pozycja siedząca prowokuje ból zaledwie po 20 minutach siedzenia. Nie jest w stanie również prowadzić samochodu. Silny ciągnący ból operowanej strony prowokuje również ubieranie butów. Poziom bólu jest taki sam od momentu operacji. Ulgę przynosi pacjentce krótki spacer. Jednak po przejściu dłuższego odcinka (kilometr) ból znacznie się zwiększa.

Pacjentka zgłasza, że aktualnie jej największym problemem zdrowotnym jest brak możliwości swobodnego siedzenia.

Ważne!

Wywiad powinien również zawierać takie informacje jak:

a) czas trwania problemu
b) czy objawy zmieniają się w czasie
c) co powoduje nasilenie lub pogorszenie objawów
d) co powoduje zmniejszenie lub poprawę objawów
e) przyczynę zgłoszenia się na fizjoterapię
f) czy dolegliwości występują pierwszy raz?
g) czy dolegliwości pojawiły się nagle, czy pojawiły się w czasie

Przebyte urazy

Warto wpisać wszystkie jakie miały miejsce, wyciągając od pacjenta nawet te pozornie nieistotne. Stecco słusznie mawia “Old is Gold”. Czasami opracowanie rejonu, który był jednym z pierwszych urazów (mimo, iż był on z dala od aktualnego problemu, który zgłasza pacjent) przynosi zadziewające efekty.

Wpisujemy również WSZYSTKIE operacje. Wycięcie pieprzyka czy cesarskie cięcie również jest zabiegiem operacyjnym.

Choroby towarzyszące

Wpisujemy wszystko. Nadciśnienie, cukrzyca, nerwica lękowa. Wszystko.

Aspekt emocjonalny

Nie wpisuj tu jedynie krótkiego hasła pod tytułem- depresja. Jeśli pacjent ma zdiagnozowaną depresję to zaznacz ją w chorobach towarzyszących. W tym polu bardziej chodzi o to, jak dana jednostka kliniczna (w tym wypadku zabieg operacyjny) wpływa na pacjenta. Czy sobie z tym radzi, jak do tego podchodzi, czy ma wsparcie w domu. Chodzi bardziej o aspekt emocjonalno-społeczny.

Warto również w tym polu wpisać, to jak poprawia się stan emocjonalny (jeśli się poprawia) po danej terapii.

Dotychczasowe leczenie

To pole związane jest z konkretną jednostką kliniczną. W przypadku naszej pacjentki, kluczowe będzie to czy bezpośrednio przed operacją miała jakąś terapię przygotowującą (jeśli tak to należy wpisać co dokładnie miała robione) oraz czy po terapii miała jakąkolwiek rehabilitację. Jeśli tak, to trzeba wpisać jaką.

Badanie funkcjonalne

Prawidłowo opisana diagnostyka funkcjonalna powinna w sobie zawierać informacje na temat uczestnictwa, które wnioskujemy z wywiadu, opis aktywności codziennej, analizę ruchu czynnego i biernego, badanie struktur i ich funkcji rejonu objętego fizjoterapią oraz obserwację ogólną.  To znaczy, że tym polem podobnie jak wywiadem, powinniśmy się trochę zająć.

Możemy tu opisać:

a) zakresy ruchu w stawie
b) testy weryfikujące poszczególne tkanki. W naszym wypadku szufladę, czy aby więzadło po tym okresie mimo wszystko nie jest niestabilne.
c) obwody, skalę obrzęku,
d) informację o kolorze czy ociepleniu skóry, wygląd blizny lub innych zmian na ciele
e) warto tu również wpisać testy, które wykonaliśmy.

Ważne!

Przynajmniej jeden z testów funkcjonalnych powinien być dla Nas kluczowy, który będzie jednocześnie stosowany jako re-test po terapii.

Tutaj możemy w przenośni mówiąc zamknąć wywiad. To powinno być do tej pory zawarte oprócz podstawowych danych, to:

1) schorzenie pacjenta
2) możliwe aktywności
3) zajęty obszar ciała i ograniczenia jego funkcji
4) czynniki kontaktowe, czyli to jak choroba wpływa na pacjenta.

Inne

Co tylko uważasz. Przyjmowane leki, reakcje po innych zabiegach, szczególne uwagi pacjenta.

Plan Fizjoterapii

Warto tu wpisać określone w wywiadzie i badaniu ograniczenia. Zaleca się wpisania tu listy struktur, które mogą stanowić trzon problemu pacjenta. Możemy tu również wpisać hipotezę jak dana struktura wpływa na problem. Kluczowe wydaje się tu być jednak wpisanie strategii leczenia i jej potencjalnego wpływu na zdrowie pacjenta.

Strategią w odniesieniu do naszej pacjentki może być:

Rozluźnienie mięśni wpływających na ograniczenie ślizgu do-głowowego rzepki, poprawa ślizgu pasma biodrowo-piszczelowego oraz zniwelowanie napięć w obrębie mięśni kulszowo-goleniowych.

Terapia

Wpisujesz dokładnie to co było robione. Np. MTG mięśni kulszowo- goleniowych, mobilizacje rzepki, punkty spustowe mm kulszowo-goleniowych, igłoterapia mięśnia naprężacza powięzi szerokiej oraz mięśnia pośladkowego wielkiego.

Zalecenia

Często zapominamy co zaleciliśmy pacjentom, a to możemy tutaj wpisać. Niebawem będzie też możliwość wysłania zaleceń mailem. W każdym bądź razie, wpisujemy tutaj np. Rolowanie mięśni kulszowo-goleniowych, spędzanie 20 minut dziennie na macie lyapko, chłodzenie dwoma kostkami lodu obszaru kolana itp.